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        家庭醫生在線視頻

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        我國有一億多糖尿病患者,其中絕大多數是合并有其它基礎疾病的老年患者。這部分患者用藥繁雜,在疫情期間,糖尿病防治,糖尿病的合理用藥將要面對什么樣新的難題?在藥事服務過程中,藥師們又面臨哪些挑戰?廣東省藥學會特邀中山大學附屬第一醫院何秋毅主任,為我們一一分享經驗。

        一、一場疫情,不僅僅臨床前線治療醫師面臨著挑戰,后方的藥事服務也面臨著挑戰,為適應疫情,在保障糖尿病用藥方面,藥師們都做了哪些工作,以保障藥品的供應、藥品的安全性、藥品在新冠疫情時期的檢驗檢疫等方面嚴控等。

        何秋毅:加大保障力度,從疫情剛開始有苗頭時就增加了藥品儲備,在藥品進出庫過程中除了我們既往的工作措施之外,還要求配送、藥學人員配備健康報告,藥品外包裝進行消毒,盡可能截斷病毒通過藥品流通環節的傳播。

        二、網絡續方,快遞藥物,在方便患者的同時,也存在一些物流過程中的隱患,藥師們該如何保障新藥物配送流程下的藥物安全性?

        何秋毅:大家可能通過各個媒體渠道也了解到,在疫情期間國內大多數醫院都開展了云診室服務,那么患者可以通過網絡很方便的就能完成就診及開具自己需要的藥品。藥師主要參與到處方的審核、藥品調配、包裝及用藥指導等工作。比如從視頻中可見我院的獨立雙包裝,雙消毒,調配、審核、運送人員的健康監測,都可以提高配送過程中的安全性?;颊咴谑盏剿幤窌r,第一要核查配送人員的健康報告;第二有條件對藥品外包裝進行消毒;第三要認真核對藥品名稱和規格,核對附送的藥品使用說明是否與自己的需求或就診記錄一致。

        三、疫情期間,請您為糖尿病患者的藥物規范存放提出一些建議。

        何秋毅:長處方的舉措對于疫情期間的慢病患者來說起到非常重要的作用,既可以讓慢病患者能延續治療,也能減少患者外出購藥從而降低感染風險。那么我們糖尿病常用的治療藥物主要是兩大類劑型,一是固體制劑,比如說我們的藥片、膠囊,不管是否緩釋;第二大類就是我們的皮下注射的胰島素和GLP-1受體激動劑(艾塞那肽、利拉魯肽),就是液體制劑。在存放上來說呢,首要原則,按說明書要求儲存,1、存放期限:藥品有效期,2、存放條件可以從藥品外包裝盒以及說明書中儲藏一項會具體說明,很多說明書會明確具體溫度,比如阿卡波糖,要求遮光、密封,在陰涼處(不超過20℃),沒有標明具體溫度,藥典的要求常溫(10-30°)、陰涼(不超過20℃)、冷處(2-10°)。未開封的胰島素存儲在2-8℃,可以存儲2年半,已開封的胰島素小于30℃可以保存4周。要注意不能將胰島素放在冷凍區間(0℃以下),比如冰箱的急凍區,比如坐飛機時候胰島素不要托運,可使胰島素變性失效。

        四、在疫情影響下,臨床藥師該如何提醒患者安全規范使用糖尿病藥物?

        何秋毅:極個別的住院期間才使用的藥品外,絕大多數降糖藥品都可居家使用的。常用的降糖藥物主要有8類,通俗的理解可以理解為:1、減少糖進到我體內的:二甲雙胍、阿卡波糖、伏格列波糖等;2、增加體內對付血糖的武器:胰島素及類似物、磺脲及非磺脲類藥物(奇特、吡嗪、列奈結尾的藥物);3、增強武器威力的藥物:胰島素增敏劑(列酮類)4、新型藥物:DPP-4抑制劑(列汀類)、GLP-1受體激動劑(艾塞那肽、利拉魯肽)??诜堤撬幬镆罁鹦r間,作用不同,服用時間也是不同的,比如餐后服用無效或胃腸道刺激性大:阿卡波糖、二甲雙胍,隨餐服用;還有起效快,作用時間短,用于控制餐后血糖的藥物:比如磺酰脲類格列本脲、格列齊特、瑞格列奈等;作用時間長的藥物如羅格列酮、吡格列酮,每天服用一次,餐前服用,新型DPP-4抑制劑 一天一次,不限時間。

        胰島素分類:速效、短效、中效、長效、超長效、預混胰島素。

        五、糖尿病常用藥物,是否有與其它常見基礎疾病居家用藥的配伍禁忌,用藥相互禁忌等,提醒患者。

        何秋毅:利福平:促進藥物代謝,降低藥效,受影響的藥物:磺脲類藥物、瑞格列奈、羅格列酮、吡格列酮、沙格列汀

        3A4抑制劑:克拉霉素、酮康唑:經3A4代謝的藥物比如瑞格列奈、沙格列汀濃度升高,從而降糖效果增加,增加低血糖發生風險。

        冠心病、心腦血管疾病用藥:華法林+磺脲類藥物 抗凝效果增加,加強監測、氯吡格雷+瑞格列奈,瑞格列奈效果增加,低血糖風險增加,阿卡波糖+地高辛:地高辛吸收減少,監測濃度,用了地高辛六小時后再用阿卡波糖

        中成藥制劑:消渴丸、消糖靈等含有格列本脲

        不要私自更改治療方案,尋求醫生或藥師的幫助,特別是多??贫喾N藥品共存,藥師重整很大幫助。

        有“糖”字的藥物:便秘老人用乳果糖,大分子聚合糖,人體不會分解成單糖,也不會吸收影響血糖;貧血多糖鐵:葡聚糖和高價鐵的有機結合,人體不能分解,不影響血糖:氨基葡萄糖:吸收后合成大分子粘多糖,實驗不影響血糖。

        六、糖尿病用藥中,是否有與日常飲食以及酒精類飲品可能禁忌的藥物,如有,請指導科學合理服用。

        何秋毅:酒精類飲品的話本來對于糖尿病患者就應該減少或者停止攝入,酒精具有抑制糖吸收的作用,酒后服降糖藥格列本脲、二甲雙胍或注射胰島素,會引起血糖下降過快,同時這種情況可能被醉酒掩蓋,增加低血糖損害的風險。降糖藥與飲食并沒有明顯相互作用,做好飲食計劃、按時服藥、按時監測。

        七、據您所知,有哪些常見的糖尿病處方藥,其實不需前往醫院購買,在第三方平臺,或者社區藥店渠道即可購買?

        何秋毅:其實現在絕大多數的降糖藥物都可以在第三方平臺或藥店買到,既然是處方藥需要開具處方,所以患者需要購藥的時候一定要去具有資質的平臺或者藥店購買。但我們也說各家醫院的云診室服務,中山大學附屬第一醫院云診室已經完成了6000多例患者的網上醫療服務。那么對于藥師在這個情況下也通過各種智能平臺比如微信、qq、app對慢病患者進行遠程藥學服務,比如我們醫院藥學部就使用我院自主開發的“醫行”app對患者進行遠程藥學服務。我們通過上面的服藥提醒、監測記錄、醫行在線等模塊提升患者的用藥依從性,也提供了一個我們藥師與慢病患者的溝通平臺,既是慢病患者的一個不會丟失的電子病歷,也是他們能接受到高質量、精準的藥學服務平臺。已有12個省3400多名患者正在使用。包括高血壓、糖尿病、冠心病、胃腸間質瘤、慢性腎衰透析、瓣膜置換術后抗凝、器官移植術后免疫抑制治療等慢病患者。

        八、糖尿病患者在使用胰島素治療時需注意什么?

        何秋毅:胰島素是我們常用的,居家很多糖尿病病人常用的制劑,胰島素根據它的起效時間,它的維持時間,它的不同的種類,它可分為速效、短效、中效、長效和超長效,還有預混胰島素。

        它們各自的用藥時間都不一樣,比如速效胰島素,就所謂的超短效胰島素,它起效的時間大概是10-20分鐘,所以要求在餐前大概就10-20分鐘左右,就進行皮下注射,這樣子它就能起到餐時的血糖控制。但如果是長效或超長效,更多提供的是基礎胰島素,它提供的是全天控制血糖的作用,所以一天一次皮下注射,能提供到全天24小時,所以這個要求是不一樣的。

        剛剛我們已經講到胰島素的使用時間,我們來看居家時如何去使用胰島素,平時居家常用的是胰島素筆來打胰島素,常用的是筆芯,把它裝到里去,裝筆芯它可能需要一點點小技巧。

        如果你剛開始不懂使用時,你在買胰島素筆,或有醫療機構、社區醫生、護士、藥師,他都可進行指導,或網上現在有很多教育視頻來教大家怎么做,胰島素使用時,第一步先洗手,洗手后,我們把胰島素筆芯裝進去,裝進去時要按照說明書上的要求,如果筆芯是預混的胰島素,因為胰島素是放在2-8℃儲存,預混的胰島素拿出來時,需要對它進行混勻,混勻有步驟或訣竅,你把它從2-8℃冰箱拿出來后,放在你的兩手之間,這樣子上下戳大概10次,戳完后把它這樣子來搖勻,大概10次,你看到是均勻的一種,就是霧狀的液體,就證明預混的胰島素就可以裝上去用。

        在裝上去時,裝好筆芯后,要裝的是針頭,要注意排盡針頭里的空氣,旋轉到所需要的刻度,這個刻度是每次需要打多少個單位,在這上面有個小窗口,大家可看得到,做好這項準備。我們開始準備要注射的部位,注射部位一般會選擇4個地方,一個是臍周,就是肚子臍周的這一片,第二個是大腿雙側,第三個是臀部外側的雙側肌肉,第四步是手雙臂的雙側,要注意胰島素打的是皮下注射,皮下注射我們不想戳到肌肉里去,就在皮下組織。

        這里有特殊的方式方法,首先根據針頭的長短,如果針頭是短的針頭,在脂肪豐富的地方,比如肚子臍周這一圈,可以用垂直下針的方式,這樣子垂直下針的方式,來進行胰島素的注射,但如果在如脂肪相對少點,或我的針頭很長,就需要用兩個手,輕輕地把皮膚,注意不要把你的肌肉給抓起來,皮膚捏起來后,就打在皮下的部位,這里打的過程要注意,在整個過程當中,首先打之前你要消毒,對不對?

        打完后再進行進針,進針很簡單,你就按著往下按,慢慢的往下,按到聽到啪的一聲或按照底,打完后,你這個針要留在那里,大概5-10秒鐘,讓它充分進入到皮下組織里去,如果你拔得太快,有可能有很多遺漏出來,你的量就不準,到時就要把針頭取下來丟掉,再把筆裝好,這就是胰島素在使用當中注意的事情。

        這里可能有很多患者會疑惑,我在臨床工作或在出門診時,有很多患者會問這個問題,胰島素的針頭現在可能7毛錢左右,有些患者問我多久要換一次針頭?我是不是經常都要換?從我們的角度,建議每注射一次就要換針頭,因為針頭有做過顯微的實驗,用的次數越多,針頭的針尖部分,它會變得變鈍、開叉、彎曲,一方面它的量會不準,另外一方面有可能出現針頭斷裂,在你的皮下部位等部位造成不必要的威脅,所以建議每打一次就換一個針頭,這個就是建議的部分。

        九、疫情居家用藥期間,糖尿病患者漏服口服降糖藥怎么辦?

        何秋毅:剛講到口服糖尿病藥物的服藥時間,這里大家在日常的生活當中,可能出現一種情況,如果我不小心漏吃,我應怎么樣去處理?首先您得知道吃的是哪類藥品,第二個您在什么時漏的?或您平時是怎么吃 在什么時漏?才到第三步我怎么樣去進行處理?比如平時我們用的格列吡嗪,它是屬于短效的磺脲類藥物,一般在餐前半個小時服用,每天三次,如果我在吃飯時,想起來吃飯前或準備要吃飯,我忘了吃,我就現在開始吃,把吃飯時間往后推半個小時。

        如果我是吃完飯之后,晚上7:00或早上8:00吃的飯,10:00我才想起來,我忘了吃降糖藥,這時有條件,建議進行指尖血糖的監測。如果大于13.9,或簡單數字14,你就按原來我吃一片的,我就吃一半把它補回去,如果血糖小于13.9時,我就不需要去補。如果我在早上吃飯時漏了吃,差不多到中午,準備要吃中午飯,你這時來測,如果你的血糖大于10時,你就把中午這餐的量減少,就把飯減少一點,按照正常的,你的不需要補回去,你就按照正常的去吃就好。如果晚飯后,不需要去補服,這是以格列吡嗪為例子,當然有很多其他的藥物,可通過屏幕上面展示,大家來看一看,,有否您所用過的降糖藥物,您也知道如果我漏吃藥,我可采取什么樣的措施?

        十、請為糖尿病患者的日常防護方面提建議。

        何秋毅:疫情期間對于個體防護,遵循政府宣傳的方案,對糖尿病患者來說可能在飲食管理、運動量、情緒和血糖監測上與平時有較大區別,在這期間更應該要要警惕低血糖的威脅(非糖尿病<3,糖<3.9),胰島素及類似物低血糖發生率4-6%,磺脲類及非磺脲類 2-4%,其他<2%。

        所有患者應進行手指末梢血糖監測,建議每周2-4次空腹血糖或餐后2小時血糖,理想是控制在空腹血糖7mmol/L以下,餐后2小時血糖控制在10mmol/L以下,如果血糖低于3.9,那么提示低血糖,應盡快補充含糖食品。

        身邊要常備快速提升血糖的食物:白砂糖、糖果、小餅干,巧克力有一定爭議

        藥物可能會影響血糖:升高血糖:糖皮質激素、生長激素、他克莫司、環孢素、氯氮平、奧氮平、優甲樂

        降低血糖:左氧氟沙星、普萘洛爾(心得安)

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